共病症調查(疾病史)  
姓名: 性別: 年齡: 填寫日期：
請問您過去(或現在)有罹患過哪些疾病或個人病史:
01. 抽菸病史:
無 有:　 現在仍在抽¸一天抽 包, 已經抽 年
  現在戒了, 過去一天抽 包, 已經抽 年
02. 肺部疾病:
無 有: 已診斷(知道) 年, 沒吃藥控制
  有吃藥控制: 藥物
   
是以下哪些肺部問題:
氣喘 肺結核:　 ,發生於 年, 吃了 月的藥
慢性阻塞性肺病 塵肺症 其他 :
03. 高血壓:
無 有:　 已診斷(知道) 年, 沒吃藥控制
  有吃藥控制: 藥物
04. 心臟病:
無 有:　 已診斷(知道) 年, 沒吃藥控制
  有吃藥控制: 藥物
   
是以下哪些心臟問題:  
心臟衰竭 心律不整　  
冠狀動脈疾病, 心絞痛, 曾於 年做過心導管檢查
心肌梗塞, 發生於 年, 曾於 年做過心導管檢查
其他:
05. 糖尿病:
無 有:　 已診斷 年,平常血糖值為 <126 ; 126~200 ; 200~300 ; >300
  沒吃藥控制 有吃藥控制: 藥物 , 吃了 年
  打胰島素控制: 藥物 , 打了 年
06. 腎臟病:
無 有:　 已診斷(知道) 年, 沒有洗腎控制
  有洗腎控制: 一周洗 次, 洗了 年
07. 腸胃疾病:
無 有:　 已診斷 年,是以下:
  十二指腸潰瘍 胃潰瘍 腸胃道出血 其他
08. 肝臟疾病:
無 有:　 已診斷 年,是以下: 慢性肝炎: 型
  肝硬化( 有腹水; 無腹水) 脂肪肝 其他
09. 腦血管疾病:
無 有:　 發生於 年
   
是以下:
缺血性腦中風 出血性腦中風
半身不遂 失智症 其他
10. 風濕性疾病:
無 有:　 已診斷 年, 是以下: 類風濕關節炎 痛風
  紅斑性狼瘡 休格蘭氏症 其他
11. 周邊血管疾病
無 有:　 是
12. 腫瘤疾病
無 有:　 是 , 於 年接受 治療
13. 感染症
無 有:　 是
14. 內分泌疾病:
無 有:　 甲狀腺亢進 其他
15. 其他:
無 有:　 過敏性鼻炎 UPPP, 手術 , 其他
16. For女性:
無 有:　 有月經, 更年期, 多囊性卵巢症 (PCOS), 其他
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