柏林睡眠問卷  
姓名: 性別: 年齡: 填寫日期：
類別一
01. 您會打呼嗎?   會 不會 不知道
如果您會打呼:
02. 您的打呼聲屬於:
比呼吸聲大聲一點 像說話一樣大聲 比說話還大聲 非常大聲隔壁房間都可以聽的到
03. 您有多常打呼?
幾乎每天 一周3~4次 一周1~2次 一個月1~2次 沒有或幾乎沒有
04. 您的打呼聲有曾經造成其他人的困擾嗎?
有 沒有 不知道
05. 有人在您睡覺的時注意您的呼吸會停止嗎?
幾乎每天 一周約3~4次 一周約1~2次 一個月約1~2次 沒有或幾乎沒有
類別二
06. 每天清醒後您經常覺得疲倦?
  幾乎每天 一周約3~4次 一周約1~2次 一個月約1~2次 沒有或幾乎沒有
07. 在您清醒的時候，您會覺得疲倦，無精打采?
  幾乎每天 一周約3~4次 一周約1~2次 一個月約1~2次 沒有或幾乎沒有
2-3:
08. 您曾經在開車時打瞌睡或無法保持清醒嗎?
有 沒有
09. 如果有，多常發生?
幾乎每天 一周約3~4次 一周約1~2次 一個月約1~2次 沒有或幾乎沒有
類別三
10. 您有高血壓嗎?   有 沒有 不知道
11. 身高 公分，體重 公斤
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