匹茲堡睡眠品質指標量表  
姓名: 性別: 年齡: 填寫日期:
一、請您就過去一個月來的日常(大多數)的睡眠習慣回答下列問題:
01. 過去一個月來,您晚上通常幾點上床睡覺?    :    
02. 過去一個月來,您在上床後,通常躺多久才能入睡(幾分鐘)?  60分鐘以內   或   60分鐘以上
03. 過去一個月來,您早上通常幾點起床?    :    
04. 過去一個月來,您每天晚上真正睡著的時間約多少?(這可能和您躺在床上所花的時間不同)?    :    
二、過去一個月來,你的睡眠出現下列困擾情形,每星期約有幾次:
 
06. 過去
 05.過去一個月來,您的睡眠有多少次受到下列干擾? 從未發生 每週少於一次 每週約一二次 每週三次或三次以上
 a. 無法在30鐘內入睡
 b. 半夜或凌晨便醒來
 c. 必須起來上廁所
 d 覺得呼吸不順暢
 e. 大聲地打鼾或咳嗽
 f. 會覺得冷
 g. 會覺得熱
 h. 會作惡夢
 i. 身上有疼痛
 j. 其他情況請說明:
 情形如下:
一個月來,您有多少次需要藉助藥物(醫生處方或成藥)來幫忙睡眠?
從未發生 每週少於一次 每週約一二次 每週三次或三次以上
07. 過去一個月來,當您在開車、用餐、從事日常社交活動時,有多少次覺得難以保持清醒狀態?
從未發生 每週少於一次 每週約一二次 每週三次或三次以上
08. 過去一個月來,要打起精神來完成您應該做的事情對您有多少困擾?
完全沒有困擾 只有一點困擾 有些困擾 有很大的困擾
09. 過去一個月來,您對您自己的睡眠品質整體評價如何?
非常好 不好 非常不好
10. 你有睡伴和室友嗎?
(假如有睡伴或室友,請您問他/她並繼續作答;過去一個月來,下列情形每星期約出現幾次?若無法立即回答可暫不填寫 )
沒有