匹茲堡睡眠品質指標量表
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男
女
年齡:
填寫日期:
...
一、請您就過去一個月來的日常(大多數)的睡眠習慣回答下列問題:
01. 過去一個月來,您晚上通常幾點上床睡覺?
小時
18
19
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23
0
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:
分鐘
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60
02. 過去一個月來,您在上床後,通常躺多久才能入睡(幾分鐘)?
60分鐘以內
分鐘
00
01
02
03
04
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54
55
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58
59
60
或
60分鐘以上
03. 過去一個月來,您早上通常幾點起床?
小時
4
5
6
7
8
9
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11
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15
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22
23
0
1
2
3
:
分鐘
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01
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04. 過去一個月來,您每天晚上真正睡著的時間約多少?(這可能和您躺在床上所花的時間不同)?
小時
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
:
分鐘
00
01
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60
二、過去一個月來,你的睡眠出現下列困擾情形,每星期約有幾次:
06. 過去
05.過去一個月來,您的睡眠有多少次受到下列干擾?
從未發生
每週少於一次
每週約一二次
每週三次或三次以上
a. 無法在30鐘內入睡
b. 半夜或凌晨便醒來
c. 必須起來上廁所
d 覺得呼吸不順暢
e. 大聲地打鼾或咳嗽
f. 會覺得冷
g. 會覺得熱
h. 會作惡夢
i. 身上有疼痛
j. 其他情況請說明:
情形如下:
一個月來,您有多少次需要藉助藥物(醫生處方或成藥)來幫忙睡眠?
從未發生
每週少於一次
每週約一二次
每週三次或三次以上
07. 過去一個月來,當您在開車、用餐、從事日常社交活動時,有多少次覺得難以保持清醒狀態?
從未發生
每週少於一次
每週約一二次
每週三次或三次以上
08. 過去一個月來,要打起精神來完成您應該做的事情對您有多少困擾?
完全沒有困擾
只有一點困擾
有些困擾
有很大的困擾
09. 過去一個月來,您對您自己的睡眠品質整體評價如何?
非常好
好
不好
非常不好
10. 你有睡伴和室友嗎?
(假如有睡伴或室友,請您問他/她並繼續作答;過去一個月來,下列情形每星期約出現幾次?若無法立即回答可暫不填寫 )
有
沒有
過去一個月來,下列情形每星期約出現幾次:
從未發生
每週少於一次
每週約一二次
每週三次或三次以上
11. 大聲地打鼾?
12. 睡著後會出現呼吸停止?
13. 睡著後會出現腳(或腿)部抽動?
14. 睡著後醒來出現意識混亂的現象?
15. 其他睡著後出現的異常情形?
情形如下:
測驗結果:
項目
分數
說明
C1
主觀睡眠品質
C2
入睡時間
C3
睡眠總時數
C4
睡眠效率
C5
睡眠干擾
C6
安眠藥使用
C7
日間功能失調
C1-7總和
≧ 5 :睡眠不佳, < 5:睡眠良好
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~臺北榮總睡眠醫學中心關心您~
十一月 2014
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二
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今天
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一月
二月
三月
四月
五月
六月
七月
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九月
十月
十一月
十二月