睡眠障礙門診 初診評估單
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睡眠障礙門診 初診評估單
小姐/先生您好: 請您填寫以下資訊
有以下的症狀（若有請打勾）
頭痛
白天很想睡
睡眠時打鼾(打呼)很大聲
被發現睡眠中呼吸會停止
覺得沒睡飽
疲勞
睡眠中常常醒來
睡眠中會嗆醒或嗆咳
吃東西容易嗆到
注意力不集中
記憶力變差(容易忘東忘西)
睡眠中或睡醒覺得口乾(嘴巴很乾)
常常鼻塞
睡覺時嘴巴張開/張口呼吸
睡覺時流口水
睡眠中很多夢
心情不佳(焦慮或憂鬱)
會醒來上小便(夜尿)
次
性功能下降
常有幻覺
交通(車禍)或是工作上的意外
工作效率差
有以下的習慣（若有請打勾）
抽菸，每天抽
包，抽了
年
喝酒
檳榔
有以下的習慣（若有請打勾）
更年期
性功能下降
甲狀腺疾病
鼻子過敏/過敏性鼻炎
氣喘
肺病
高血壓
高血脂(肪)症
糖尿病
心臟病
腦中風
腦血管狹窄
頸動脈狹窄
腎臟病
攝護腺肥大
癌症
其他 :
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~臺北榮總睡眠醫學中心關心您~
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